Острый аппендицит у детей – что нужно знать родителям.

Острый аппендицит относится к числу наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний брюшной полости у детей. Наблюдается он в любом возрасте, но чаще всего у детей 8-14 лет. Вместе с тем описаны случаи аппендицита у новорожденных и глубоких стариков. В нашей стране в среднем за год выполняется около полутора миллионов операций по удалению червеобразного отростка. В детстве острым аппендицитом заболевает каждый 3-5-й ребенок. Пересчет количества заболевших на общее число детей в стране, а их около 60 миллионов, дает основание утверждать, что аппендицит - серьезная проблема, а знание основных признаков аппендицита у детей широкими слоями населения - настоятельная необходимость, Термин "аппендицит" (от аппендикс - придаток+суффикс = ит) обозначает воспаление червеобразного отростка слепой кишки). Причины развития воспаления в отростке многообразны, но несомненным является то, что дремлющая в его просвете инфекция при неблагоприятных условиях активизируется. Важное значение при этом имеет количество и характер пищи. Гиперболизируя, известный детский хирург С. Я. Долецкий замечал, что аппендицит - болезнь переедающих людей.

Родителям первым приходится решать вопрос, что делать, если у ребенка заболел живот, и от правильности принятого ими решения нередко зависит не только здоровье их ребенка, но и сама его жизнь.

Итак, аппендикс - червеобразный отросток. Что это? Отмирающий в процессе эволюции придаток слепой кишки, не несущий полезной нагрузки в работе целостного организма, или, наоборот, важный орган, ответственный за какие-то ключевые функции? Как показали многочисленные исследования последних десятилетий - ни то и ни другое. Микроскопически и функционально аппендикс мало отличается от остальной кишечной трубки, а рабочая нагрузка его и значение не отличаются от остальных отделов кишечника. Некоторую роль отросток играет в качестве лимфоидного органа - определенного антибактериального барьера, что позволило отдельным исследователям назвать его "миндалиной червеобразного отростка". Поэтому сегодня можно с уверенностью говорить об отсутствии специфической функции у червеобразного отростка, а роль его вполне соответствует величине.

Названный придатком (аппендикс) червеобразный отросток отходит от угла, образуемого толстой и тонкой кишками, длина его индивидуальна и колеблется от 3 до 15 сантиметров. Расположение в брюшной полости также вариабельно, отросток может располагаться и в малом тазу, и под печенью, и в области пупка, и за слепой кишкой. Такое различное положение определяет и разнообразие клинических проявлений острого аппендицита. Положение под печенью может симулировать воспаление желчного пузыря (холецистит) или желудка (гастрит). Червеобразный отросток, лежащий на мочевом пузыре или вблизи его, может вызвать все признаки цистита (воспаления мочевого пузыря), а в области прямой кишки - симптомы дизентерии или другой кишечной инфекции. Эти анатомические варианты положения отростка и являются в большинстве случаев причинами диагностических ошибок и поздней госпитализации детей с острым аппендицитом, как это было, например, у трехлетнего мальчика - Д. Сначала заболел живот, вскоре появился жидкий стул, тошнота, рвота. Мама, считая себя достаточной опытной (Д - четвертый ребенок в семье), решила, что у мальчика кишечная инфекция, и начала лечить его самостоятельно дома. В правильности диагноза, как ей казалось, убеждало появление в стуле прожилок крови и слизи. Однако состояние мальчика с каждым днем и даже часом ухудшалось: ребенок стал вялым, уже не плакал, а стонал, и мать решила показать его врачу. Осмотрев, хирург диагностировал острый аппендицит. Больной был оперирован. На операции оказалось, что червеобразный отросток располагался в малом тазу, был плотно сращен с прямой кишкой и частично расплавлен гнойным процессом. Гной и каловые массы поступали в свободную брюшную полость, являясь причиной распространенного гнойно-калового перитонита.

Тринадцатилетний С. длительное время болел холециститом. В очередной раз у него появилась боль в области предреберья, немножко тошнило, мама, как всегда, дала мальчику но-шпу, положила грелку на живот, однако привычные меры облегчения не принесли, боли усиливались, а через два дня распространились на весь живот. Мальчика доставили в детское хирургическое отделение, где после осмотра диагностировали острый аппендицит и оперировали. На операции оказалось, что у ребенка гнойный аппендицит, разлитой перитонит. Червеобразный отросток располагался над печенью. Это и ввело врачей в заблуждение.

Эти примеры показывают, что трагические ошибки могут случаться при остром аппендиците, протекающем под маской, казалось бы, очевидного терапевтического заболевания.

Было бы неверным, если бы у читателя создалось впечатление, что аппендицит всегда протекает нетипично. Конечно, нет. В подавляющем большинстве случаев острый аппендицит начинается с появления умеренных болей в правой подвздошной области. Боль при остром аппендиците постоянная, непреходящая, без "светлых" промежутков. В первые часы она усиливается, но при поражении нервно-мышечного аппарата червеобразного отростка может несколько уменьшиться, хотя полностью никогда не проходит. Нужно различать боли, которые ребенок ощущает самостоятельно при отсутствии движений, и боли, возникающие при надавливании и ощупывании передней брюшной стенки - эта болезненность более постоянная. Отрицательный ответ ребенка на вопрос, болит ли у него живот, еще не является свидетельством против острого аппендицита. Лишь отсутствие боли при пальпации (прощупывании) позволит исключить заболевание. Иногда, примерно у каждого пятого больного с острым аппендицитом, боли появляются в подложечной области. Это часто свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Разнообразные анатомические варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка у детей не дают основания поставить диагноз, ориентируясь только на локализацию болей.

Достаточно частым симптомом, наблюдавшимся у 6-7, детей из 10, является рвота. Происхождение ее рефлекторное, рвотные массы содержат остатки съеденной накануне пищи, изредка рвота бывает упорной, но это не характерно для острого аппендицита, хотя и не позволяет исключать его.

Особенности детского организма таковы, что на любое заболевание он реагирует повышением температуры тела. Не является исключением острый аппендицит. Вместе с тем характер повышения температуры тела, особенно соотношение между температурой тела и частотой пульса, позволяет заподозрить наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Температурная реакция при неосложненном аппендиците обычно не превышает 37,2-38 градусов по Цельсию. Известно, что повышение температуры тела на 1 градус соответствует ускорению частоты пульса на 10 ударов в минуту. При аппендиците ускоренно это более значительно, хотя и не всегда можно с уверенностью утверждать это в связи с возрастными колебаниями частоты пульса.

Признаки, или, как говорят врачи, клиническая картина, острого аппендицита зависят от возраста ребенка: чем меньше пациент, тем труднее распознавание этого заболевания. У детей раннего возраста (до 3 лет) в комплексе признаков преобладают общие симптомы, такие, как повышение температуры тела, рвота, жидкий стул, наблюдавшиеся при целом ряде других, не хирургических заболеваний. Неудивительно, что до начала XX века острый аппендицит у маленьких детей не распознавался и описание его в хирургической литературе относилось к казуистике. Немаловажную роль в этом играет то обстоятельство, что это заболевание у самых маленьких пациентов наблюдается в 8-10 раз реже, чем у старших детей.

Вследствие возрастных особенностей начало заболевания у малышей родители обычно не замечают. Первоначальное появление болей такой ребенок не может объяснить. Изменение поведения расценивается родителями как каприз. Интересная занимательная игра способна отвлечь ребенка от нерезких, ноющих болей в животе. И лишь когда заболевание распространяется, боли усиливаются, ребенок начинает беспокоиться, плакать. Проходит драгоценное время, когда мать заметит, что ребенок болен и щадит животик.

Что же делать, если у ребенка заболел живот? Какую помощь ему оказать? В данном случае необходимо следовать главному принципу медицины - не навреди.

При появлении первых признаков острого аппендицита ребенка необходимо уложить в постель, не пытаться предпринимать какие-либо лечебные мероприятия, а немедленно вызвать врача "Скорой помощи". Родители должны знать и помнить о трех "не", несоблюдение которых может ребенку сильно повредить:

1. Не следует на животик класть грелку. Тепло ускоряет развитие воспаления, а это может привести к тому, что воспаленный, наполненный гноем червеобразный отросток лопнет, содержимое его попадет в свободную брюшную полость - это тяжелейшее, а иногда смертельное осложнение.

2. Не следует давать какие-либо лекарства: они могут изменить клиническую картину (уменьшить боль, временно снизить интенсивность воспалительного процесса) заболевания. В этом случае даже опытному врачу поставить правильный диагноз будет непросто.

3. Нельзя ребенка поить и кормить, потому что при необходимости оперативного вмешательства (а все операции у детей проводятся под наркозом) из-за опасности попадания содержимого желудка в дыхательные пути больному нужно будет промывать желудок, а это неприятная для ребенка и тяжелая для медперсонала процедура.

Лечение острого аппендицита - оперативное, ибо только неотложное удаление гнойного очага может создать условия для выздоровления больного. Случаи, когда приходится отказаться от операции, практически единичны и решаются строго индивидуально.

При неосложненном типичном аппендиците операция по удалению червеобразного отростка относительна несложна и доступна многим хирургам. Она, как мы уже говорили, выполняется под общим обезболиванием и хорошо переносится больными, которые достаточно скоро после вмешательства (на 2-й сутки) начинают ходить, а с 6-7-х суток их переводят на общую диету. Выписываются из стационара на 7- 9-й день после операции. Подавляющее большинство оперативных вмешательств (более 80%) в наших условиях при остром аппендиците проводится лапароскопическим методом

Совершенно иная ситуация складывается, если ребенок поступает на лечение поздно. Оперативное вмешательство в этом случае доступно лишь специалисту высокой квалификации, послеоперационное течение тяжелое, продолжительность стационарного лечения, даже если не разовьется никаких осложнений, увеличивается до 2 недель, а при наличии осложнений - до их ликвидации.

Какие же могут быть осложнения? Наиболее частое и наименее тяжелое из них - нагноение послеоперационной раны. Происходит оно вследствие наличия гнойного выпота в свободной брюшной полости и инфицирования им операционной раны. Нагноение операционной раны удлиняет период стационарного лечения на полторы-две недели. В большинстве случаев в результате нагноения заживление раны происходит с образованием широкого, грубого послеоперационного рубца на коже.

Значительно тяжелее протекают внутрибрюшинные гнойные осложнения, такие, как межкишечные абсцессы, тазовые гнойники и прогрессирующие гнойные воспаления брюшины (перитониты). Эти тяжелые осложнения развиваются вследствие ряда причин, в первую очередь, из-за массивности инфицирования и вирулентности (способность вызвать заболевание) микроорганизмов. Чрезвычайно важным является состояние неспецифической сопротивляемости организма ребенка, его защитных сил. И если у одного больного сочетается весь комплекс этих причин, т. е. позднее обращение за хирургической помощью, ослабленный предшествующими заболеваниями организм, высокая вирулентность микроорганизмов, вызвавших воспаление червеобразного отростка, появляется реальная опасность развития тяжелых, а иногда и смертельных осложнений. Лечение подобных детей становится сложнейшей задачей, требующей применения всех современных методов, но и они в отдельных случаях бывают неэффективны, а развивающийся гнойный процесс заканчивается трагически.

Главным условием благополучного исхода является своевременная операция. Оптимальным считается время, не превышающее 24 часов с начала приступа. Органы здравоохранения, хирургическая служба разрабатывают организационные, лечебные мероприятия, направленные на совершенствование диагностики, профилактики осложнений. Задача родителей состоит в том, чтобы как можно меньше ребенку навредить при болях в животе, помнить о возможности возникновения острого аппендицита и вовремя прибегнуть к помощи специалистов.