Гистиоцитоз из клеток Лангерганца у детей

Представлены данные о 25 детях с диагнозом гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) за период с 1998 по 2008 гг. Моносистемный ГКЛ диагностирован у 18 (72%), мультисистемный – у 7 (28%) детей. При моносистемном ГКЛ преобладает поражение костной системы. Полисистемный ГКЛ  наблюдается у детей раннего возраста, тяжесть состояния и прогноз зависят от поражения «органов риска». Химиотерапия проведена 12 детям с моносистемной полифокальной и системной формами ГКЛ. Использовались международные протоколы лечения. При моносистемной форме ГКЛ прогноз благоприятный, при системном ГКЛ лечение оказалось не достаточно эффективным.

The data on 25 children with the diagnosis Langergans cell histiocytosis (GCH) have been presented for the period from 1998 year to 2008. Monosystem GCH was diagnosed among 18 children (72%), multisystem type 7 children (28%). The bon system suffers more in monosystem type of GCH. Polysystem GCH can be observed in children of early age. The state of disease and prognosis depend from involving the risky organs to pathological process. Chemotherapy has been applied to 12 children with monosystem polyfocal and system forms of GCH. International protocol of treatment was used. The prognosis is favourable in monosystem form, but in multisystem GCH the efficiency of treatment was not enough.  

Ключевые слова: дети, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лечение

Key words: сhildren, Langerhans cell histiocytosis, treatment

Введение. Термин «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» (ГКЛ) введен в 1985 г., хотя болезнь была описана более ста лет назад, на первой встрече Международного общества по изучению гистиоцитозов для обозначения заболевания, которое ранее описывалось как болезнь Леттерера-Зиве, синдром Хендера-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема и гистиоцитоз Х. Данное заболевание является результатом пролиферации и диссеминации патологических гистиоцитов с признаками нормальных клеток Лангерганса [1, 3]. ГКЛ является достаточно редким заболеванием, ежегодная частота возникновения ГКЛ составляет от 0,5 до 2 случаев на 100 тыс. детского населения [2]. В 1987 г. была разработана рабочая классификация гистиоцитозов, уточнена терминология и критерии диагностики отдельных нозологических форм. Это дало возможность продвинуться в понимании данной относительно редкой патологии, в изучении ее клинических особенностей и разработке эффективных методов лечении [1, 2, 3]. В настоящее время общепринято разделение заболевания на моносистемное, поражение одной системы, и полисистемное, множественное поражение органов с нарушением их функций или без него. Это разделение отражает различный прогноз, следовательно, и различный подход к лечению и наблюдению. Прогностическое значение имеет поражение, по крайней мере, одного из «органов риска», а именно органной дисфункции печени, легких, костного мозга и/или селезенки [1]. Международные кооперированные исследования по лечению ГКЛ проводятся по унифицированным протоколам с использованием преднизолона, винбластина, вепезида: DAL-HX-83, DAL-HX-90, LCH-I, LCH-II, LCH-III. Для определения тактики ведения больных, не ответивших на стандартное лечение по протоколу, предложены комбинированная химиотерапия с включением цитозара и кладрибина, трансплантация стволовых клеток [1, 3].

Целью настоящей работы явилось изучение ГКЛ у детей РС (Я).

Материал и методы исследования: проведен ретроспективный анализ историй болезни 25 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, находившихся в гематологическом отделении ПЦ РБ №1-НЦМ с диагнозом ГКЛ с 1998 по 2008 гг. Всем больным проводились лабораторные и инструментальные методы исследования, в т. ч. рентгенологические, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводились биопсии мягкотканого компонента, замещающего очаги деструкции костной ткани, кожи, лимфатических узлов, селезенки, с гистологическим исследованием. Химиотерапия проведена 12 детям с моносистемной полифокальной и системной формами ГКЛ. Использовались международные протоколы лечения.

Результаты и обсуждение. За истекший период выявлено 25 детей с диагнозом  ГКЛ.  Из них 11 детей младше 2-х летнего возраста.  Выявляемость первичных больных от 1 до 4 случаев в год. Соотношение мальчики/ девочки составило 1,5:1,0. Сельских – 8 (32%) детей, городских – 17 (68%), в том числе из г. Якутска – 13 (52%). Моносистемный ГКЛ диагностирован у 18 (72%), мультисистемный – у 7 (28%) детей.

 При моносистемном ГКЛ изолированное поражение лимфоузла диагностировано у 1-го ребенка, поражение костной ткани у 17 детей. Костная система поражалась в виде единичных или множественных очагов деструкции кости литического характера. Один очаг костной деструкции (монофокальное поражение) выявлен в 9, более 2-х очагов (полифокальное поражение) в 8 случаях. При полифокальном ГКЛ деструктивный процесс в 2-х костях установлен в 5 случаях, в 3-х и 6 костях по 1 случаю. По нашим данным чаще поражались кости черепа, теменная, лобная части (11 случаев) (рис.1) и трубчатые кости нижних конечностей (7) (рис. 3), реже челюсти, подвздошная кость, грудина, ребра, позвонки – по 1-2 случая. Первыми признаками при моносистемном ГКЛ отмечены болевой синдром – 18 пациентов (100%) и наличие опухолевидного образования у 11 детей (61,1%). Первоначально 13 детей (72,2%) были госпитализированы в хирургические отделения с подозрением на остеомиелит или опухоль кости. На рентгенограмме пораженной кости обнаружены участки просветления с утолщением кортикального слоя; на МРТ, КТ выявлены очаги деструкции костной ткани размерами от 0,5 до 6,0 см, замещенные мягкотканым компонентом (рис. 2). В биоптатах пораженной ткани находили большое количество эозинофилов и клетки Лангерганса. Трое детей с  небольшим одиночным очагом деструкции лечение не получали, 10 пациентов (55,5%) оперированы: секвестрэктомия, резекция кости, удаление мягкотканого компонента. Химиотерапия проведена 7 (38,9%) детям: с полифокальным процессом – 4, с одним большим очагом деструкции – 3. Использовались международные протоколы лечения ГКЛ: LCH II, LCH III, DAL-HX-83. Положительный эффект достигнут у всех леченых детей (100%). Тугоухость как осложнение развилась у 1 ребенка при ГКЛ с поражением левой височной кости.

Полисистемный вариант ГКЛ установлен 7 детям в возрасте от 9 мес. до 2-х лет. Болезнь дебютировала астеническим синдромом (вялостью, слабостью, беспокойством, снижением аппетита), длительной фебрильной лихорадкой у 4-х детей, увеличением лимфатических узлов в виде конгломератов у 2-х. Поражение кожи наблюдалось у 3-х пациентов в виде геморрагической петехиальной сыпи, себорейного дерматита волосистой части головы и изъявления естественных складок. Гепатоспленомегалия отмечалась у 3-х (значительно увеличивались размеры селезенки – нижний край определялся в малом тазу), у одного ребенка развился синдром несахарного диабета. В анализах периферической крови в 4-х случаях выявлялся выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 30 тыс/мкл со сдвигом влево, тяжелая анемия, требовавшая заместительной терапии, тромбоцитопения, ускорение СОЭ до 30мм/час. В тяжелом состоянии госпитализировано 6 больных. Диагноз мультисистемный ГКЛ установлен на основании гистологического исследования пораженной ткани (кожи, лимфоузла, кости, селезенки), КТ, МРТ, миелограммы. Хирургическое лечение, спленэктомия, поведено 1 ребенку, в катамнезе без осложнений и рецидива заболевания. Химиотерапию получили 5 детей: протокол DAL-HX-83 (2), протокол LCH II (3).  В РДКБ (г.Москва) направлен 1 ребенок с полисистемным  ГКЛ: поражение кожи, лимфоузлов, печени, селезенки, легких, костного мозга, множественные костные деструкции;  положительный эффект достигнут после блоков химиотерапии с применением кладрибина, цитозара, солу-медрола; в настоящее время на поддерживающей терапии. В катамнезе у 6 детей с полисистемным ГКЛ отмечены осложнения: несахарный диабет (3), компрессионный перелом позвоночника (2) (рис. 4), неполная клиническая ремиссия (2).

Заключение. ГКЛ является достаточно редким заболеванием, выявляемость ГКЛ от 1 до 4-х первичных больных в год, чаще болеют мальчики. При моносистемном ГКЛ преобладает поражение костной системы, течение – благоприятное. Полисистемный ГКЛ  наблюдается у детей раннего возраста; тяжесть состояния и прогноз зависят от поражения «органов риска». При этом варианте ГКЛ эффективность лечения по стандартным протоколам химиотерапии оказалась не достаточной, положительный эффект достигнут у одного больного при использовании в лечении кладрибина в сочетании с цитозаром и солу-медролом.

Решение многих проблем диагностики и лечения ГКЛ, как относительно редкого заболевания, возможны при совместных клинических исследованиях. Участие в кооперированном исследовании протокола лечения ГКЛ дало бы возможность улучшить результаты терапии пациентов с ГКЛ. 

Литература:

1.     Гистиоцитозы детского возраста / М. Л. Минков, Г. А. Новичкова, Г. Цельгер [и др.]. – М. : МАКС Пресс, 2005. – 156 с.

2.     Махонова, Л. А. Гистиоцитарные заболевания у детей / Л. А. Махонова, Л. А. Дурнов Л. А. – М. : Медицинское информационное агенство, 2004. – 103 с.

3.     Минков, М. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса: результаты кооперированных исследований / М. Минков, Х. Гаднер // Вопросы гематологии / онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2004. – т. 3, № 3. – С. 7-10.

Рис. 1. Боковая краниограмма, больной Б. С., 3 года. Множественные литические очаги деструкции в костях черепа.

Рис. 2. Компьютерная томография черепа больной Х.В., 6 лет. Одиночный очаг деструкции лобной кости с мягкотканым компонентом.  

Рис. 3. Рентгенограмма правой голени больного С.В., 5 лет с диагнозом ГКЛ. Очаг деструкции с отеком и инфильтрацией в средней и нижней трети правой большеберцовой кости.

Рис. 4. Больной Б.С., 14 лет. МРТ позвоночного столба. Компрессионный перелом тел Th 2, Th 5, Th 6, Th 8, Th 12 позвонков I степени на фоне ГКЛ.

Аргунова Елена Филипповна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии МИ ЯГУ, 39-56-09, eargunova@mail.ru

Боброс Анна Петровна, к.м.н., врач-гематолог ПЦ РБ №1-НЦМ

Банщикова Елена Сергеевна, к.м.н., зав. гематологическим отделением ПЦ РБ №1-НЦМ, 39-56-43, gematologia@mail.ru

Иванова Ольга Николаевна, д.м.н., зав. кафедрой педиатрии МИ ЯГУ

Самаркина Мария Васильевна, врач-гематолог ПЦ РБ №1-НЦМ

Кондратьева Саргылана Афанасьевна, врач-онколог ПЦ РБ №1-НЦМ