В настоящее время в клиническую практику педиатрии и неонатологии, в частности, широко внедрены современные методы ультразвуковой диагностики. Обеспечение максимального количества информации за короткое время с помощью простой техники – это то, чего можно ожидать от современных ультразвуковых методов. Так, использование нейросонографии (НСГ) привело к пересмотру классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей.  НСГ – позволяет диагностировать, как правило, уже сформировавшиеся структурные нарушения головного мозга.

         Скрининг-программа (от англ. to screen – просеивание) используются для выявления скрытых заболеваний при массовых обследованиях детей. С 1999 года в РБ№1 НЦМ Перинатальном центре введен скрининг-контроль  головного мозга у новорожденных.

         Целью нашей работы явилось исследование, свидетельствующее об эффективности использования НСГ - обследования у новорожденных для своевременного выявления патологии ЦНС.

Методы ультразвуковой диагностики

Ø Нейросонография

Ø Допплеровское исследование сосудов головного мозга

Исследования ведутся на аппаратах: “ATL HDI – 3000”, “ULTRA MARK” 4 - Плюс

Используемые датчики:

·   Секторный       7 – 4 MHz  (для нейросонографии до 4  месяцев)

                                     5 – 3 MHz  (для нейросонографии после 4 месяцев)

         Всего за 3 года (2008-2010гг.) обследовано 10533 новорожденных. При анализе структуры патологических изменений головного мозга на первом месте стоит гипоксически-ишемические поражения головного мозга – 0,41%. Частым проявлением гипоксичекого поражения головного мозга у недоношенных является перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), которая составила 0,32%. До введения в клиническую практику ультразвукового исследования головного мозга диагностировать ПВЛ было возможно лишь на аутопсии. Встречаются немногие сообщения, указывающие на возможность выявления лейкомаляции методом компьютерной томографии (КТ), при этом единичные псевдокисты не выявляются. Высокая лучевая нагрузка и необходимость дорогостоящей аппаратуры не делают метод КТ предпочтительным для диагностики ПВЛ. Точность ультразвуковой диагностики при ПВЛ оцениваются в 90%, чувствительность – 85%, специфичность – 93%. К достоинствам метода относятся также его доступность, относительная безвредность для обследуемого, возможность частых динамических исследований, в том числе у постели больного с помощью переносных аппаратов.

Перивентрикулярная лейкомаляция  (ПВЛ) представляет собой процесс некротизации ишемического характера белого вещества головного мозга и перивентрикулярной области боковых желудочков. Наиболее характерна ПВЛ для недоношенных новорожденных, но может встречаться и у доношенных детей, особенно осле длительной искусственной вентиляции легких.

При ультразвуковых исследованиях в первые 2 недели жизни ребенка выявляются зоны повышенной эхогенности в наружных перивентрикулярных областях боковых желудочков. В тяжелых случаях эхогенность достигает степени эхогенности сосудистых сплетений и распространяется вглубь паренхимы мозга. Трудности диагностики ПВЛ заключаются в том, что практически у всех недоношенных новорожденных значительно повышена эхогенность перивентрикулярных областей, а очаги некроза могут быть очень мелкими. С момента появления очагов некроза до образования кист должно пройти 10 – 28 дней (в среднем 19 дней). Но иногда классической кистозной фазы может и не быть, тогда возникает пассивная внутренняя (заместительная) гидроцефалия через 2 – 3 недели после рождения. Этот признак является косвенным подтверждением перенесенного мелкокистозного некроза.

         Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга занимает центральное место в развитии кровоизлияний, особенно у недоношенных детей и служит важным прогностическим моментом дальнейшего психоневрологического развития ребенка. Интра - перивентрикулярные кровоизлияния составили 6,4%, из них 6,24% - субэпендимальные кровоизлияния,  0,16% - внутрижелудочковые кровоизлияния.

Перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК) встречаются преимущественно у недоношенных детей. Источником их являются сосуды герминативного матрикса, который представлен эмбриональной тканью в субэпендимальной области.

Классификация периинтравентрикулярных кровоизлияний (ПВК) по L. Papille и соавт.  (1985):

I степень – изолированное (локализованное) субэпендимальное кровоизлияние, одно- или двустороннее. Локализуется обычно в области головки хвостатого ядра и таламо-каудальной вырезки и проявляется округлой гиперэхогенной зоной в нижнелатеральной части переднего рога или тела бокового желудочка.

II степень – внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения бокового желудочка в остром периоде.

III степень – визуализация тромба или тромбов в просвете желудочка с его расширением, возможна тампонада желудочков. Тромбы – эхогенные структуры в просвете желудочков, форма, величина и расположение которых варьируют. Расширение желудочков мозга может проявиться уже в первые сутки заболевания и достигнуть максимальных размеров на второй-четвертой неделе.

IV степень – комбинация внутрижелудочкового кровоизлияния с паренхиматозным геморрагическим инфарктом в перивентрикулярной области.

Диагностика субарахноидальных, субдуральных, эпидуральных кровоизлияний, кровоизлияний в мозжечок при ультразвуковых исследованиях вызывает значительные трудности. Заключение о наличии этих видов внутричерепных кровоизлияний делается на основании косвенных ультразвуковых признаков и данных диагностической люмбальной пункции.

При НСГ наиболее редко диагностировалось субарахноидальное кровоизлияние (САК) 1-2 случая, так как имеет определенную диагностическую трудность. Небольшие САК могут не визуализироваться в процессе проведения НСГ и лучше выявляются при КТ и магнитно-резонансной томографии.

         Довольно часто диагностировалась патология ликворной системы головного мозга. Вентрикулодилатация (ВД)  обнаружена у 3,78 % новорожденных. ВД развивается вследствие кровоизлияний, ишемии, инфекции, атрофии головного мозга. В результате чего происходит повышенная выработка ликвора сосудистыми сплетениями боковых желудочков. ВД могут быть транзиторными, персистирующими и нарастающими до гидроцефалии. С помощью метода НСГ можно выявить уровень окклюзии. У трети детей с ВЖК III – IV степени развилась  окклюзионная гидроцефалия, потребовавшая проведения операции вентрикулоперитонеального шунтирования под контролем УЗИ. Гидроцефалия выявлена  у 0,19% новорожденных.

         Медико-социальная значимость проблемы врожденных пороков развития очевидна. Это обусловлено тем, что ежегодно в мире рождается от 10 до 20 млн. детей с врожденными аномалиями. В РФ в 2003 г. родились 1 млн. 483 тыс. детей, из них 43 тыс. (2,9%) – с пороками развития. Врожденные аномалии головного мозга у новорожденных по данным отечественных и зарубежных авторов по частоте достигают в среднем 1%. Метод нейросонографии служит первичным этапом обследования новорожденного с подозрением на порок развития головного и спинного мозга. Всего нами выявлено 10 случаев аномалий развития головного мозга, которые подтверждены на МРТ (синдром Арнольда-Киари, синдром Денди-Уокера, голопрозенцефалия лобарная форма, аневризма вены Галена). Агенезия мозолистого тела не вызывает трудностей в диагностике и не требует дополнительного проведения МРТ. Во многих ЦУБ нашей Республики не проводят НСГ, поэтому врожденные аномалии головного мозга выявляются в более поздние сроки – до 1 года.

         Внутриутробные инфекции в последнее время наиболее часто встречаемая патология новорожденных. При некоторых инфекционных заболеваниях у беременных женщин особенно часто рождаются дети с поражением ЦНС, что способствует ранней неонатальной смертности, а также возникновению в последующем разных по степени тяжести психоневрологических расстройств и инвалидности с детства. Однако своевременная диагностика этих врожденных поражений головного мозга в неонатальном периоде бывает, затруднительна, так как в клинической картине на первый план выступают чаще всего общие симптомы в виде угнетения или возбуждения ЦНС. Значительно позже начинает выявляться более специфичная неврологическая симптоматика (парезы и параличи, судороги, задержка психомоторного развития и др.). По нашим наблюдениям ЭХО – признаки перенесенной внутриутробной инфекции наблюдались у 18,8% новорожденных (неоднородность паренхимы головного мозга за счет уплотнения сосудов – 14%, псевдокисты сосудистых сплетений – 4,8%).

Анализ структуры патологических изменений головного мозга, выявленных при НСГ у новорожденных

Гипоксически-ишемические поражения головного мозга

Кровоизлияния головного мозга

Патология  ликворной системы головного мозга

ЭХО-признаки перенесенной внутриутробной инфекции (ВУИ)

Таким образом, НСГ-скрининг является обоснованным при обследовании детей первых месяцев жизни, выявление врожденных аномалий развития головного мозга без НСГ-скрининг в большинстве случаев невозможна. Ультрасонография (УС) - скрининг является перспективным, недорогим, доступным, неинвазивным диагностическим методом с высокой степенью выявления патологии на этапах, когда возможно провести терапевтические мероприятия и щадящие операции, избежав в дальнейшем дорогостоящих методов лечения. НСГ не требует дополнительной подготовки больного, исследование можно проводить у постели больного, не прерывая лечебные мероприятия, а также во время операции. УС-мониторинг дает возможность динамической оценки морфологических внутричерепных изменений, и функции мозга в режиме реального времени. Использование метода допплерографии сосудов головного мозга выявляет нарушения мозгового кровообращения не только при патологических состояниях, но и при нормальной эхографической картине головного мозга. Полученные результаты позволяют говорить о целесообразности и необходимости широкого внедрения в роддомах ЦУБ нашей Республики НСГ - скрининг новорожденным детям.

Матвеева Раиса Романовна

врач высшей категории

отделение УЗД