Опыт применения биологической терапии при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника, ассоциированных с ювенильным хроническим артритом в детской практике.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Аргунова В.М., Пухова Т.И., Слепцова П.А.

ГУ РБ№1-НЦМ Педиатрический центр, кардиоревматологическое отделение.

В КРО ПЦ  за период с 2007 по 2011 гг.  неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НВЗК) были диагностированы у пяти больных, из них у троих диагностирован – неспецифический язвенный колит (НЯК), у двоих пациентов-болезнь Крона.  По данным литературы с НВЗК  могут быть ассоциированы  ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (как правило, у пациентов с генотипом HLA-B27).

В наблюдаемой группе больных  манифестация заболевания характеризовалась системными проявлениями: наличием выраженного суставного, болевого и интоксикационного синдромов. В последствие у всех больных верифицирован диагноз: Ювенильный хронический артрит  HLA-B27 ассоциированнный.

Лечение НВЗК ассоциированных с ЮХА представляет собой трудную задачу даже в неосложненных случаях. Ряд исследований убедительно доказало эффективность   биологической терапии  для лечения данной группы заболеваний. Отличительная способность биологических агентов– селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза воспалительных болезней.

Препарат с таким механизмом действия-инфликсимаб (Ремикейд) с успехом применяется в течение последних лет за рубежом и в России. Инфликсимаб-селективный антагонист фактора некроза опухоли (ФНО-α), который блокирует его противовоспалительные и и другие биологические эффекты и оказывает мощное противовоспалительное действие. В последние годы эффективность инфликсимаба была тщательно изучена в двойных слепых, многоцентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях. На основании их результатов были зарегистрированы следующие показания к применению инфликсимаба:

-РА, в том числе ранний и не отвечающий на лечение метотрексатом;

-анкилозирующий спондилоартрит;

-псориатический артрит;

- Болезнь Крона, в том числе свищевая форма.

Инфликсимаб применяется в виде внутривенных  инъекций в дозе 5 мг/кг, продолжительность инфузии 2 часа. Через 2 и 6 недель после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 5 мг/кг каждая и далее каждые 8 недель.

В настоящем сообщении нам хотелось поделиться собственным опытом лечения больных с НВЗК ассоциированных с ЮХА инфликсимабом (“Ремикейд” фармацевтическая компания Shering-Plough).

Случай 1. Пациент Н, 15 лет, якут, диагноз: Болезнь Крона, III степени активности, начальная стадия. ЮАС, HLA-B27 ассоциированнный, III степени активности, полиартрит. Рентген стадия 2. Функциональный класс 3.

Поступил в КРО с выраженным интоксикационным, болевым, суставным синдромами. Суставной синдром был представлен длительной скованностью до 14-15 ч, поражением обеих коленных, голеностопных  суставов, средней трети обоих стоп (тарзит). В динамике отмечалось нарастание суставного синдрома- болезненность в обеих локтевых, лучезапястных суставах, тазобедренного-справа,  крестцово-поясничного сочленения справа, большого пальца правой стопы.  Интоксикационный синдром представлен длительной лихорадкой до 38 С ,  потерей веса, выраженной слабостью. В ОАК- подъем СОЭ до 79 мм/ч.

На фоне проводимой комбинированной иммуносупрессивной терапии состояние больного оставалось тяжелым.   Спустя 8 недель от манифестации заболевания развились  симптомы, характеризующие поражение желудочно-кишечного тракта: схваткообразные боли в животе, диарея с прожилками крови и слизи. Экстренно проведена колоноскопия, на которой выявлен терминальный илеит с геморрагическими эрозиями. Биопсия слизистой подвздошной кишки выявила характерные изменения слизистой кишечника-массивную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, гиперплазию лимфатических фолликул с формирующимися эпителиоидноклеточными гранулемами.

Таким образом, на основании клинических и эндоскопических методов исследования выставлен диагноз: Болезнь Крона, который был подтвержден в РДКБ (г. Москва).

По жизненным показаниям больному начата биологическая терапия    ингибитором ФНО-α-инфликсимабом в дозе 5 мг/кг веса по стандартному протоколу. Эффект инфликсимаба начал проявляться через 6-7 дней: уменьшились боли в суставах, начал ходить, нормализовалась температура, купировался абдоминальный синдром и диарея. После второго введения препарата отмечается положительная динамика лабораторных показателей активности иммунопатологического процесса: снижение СОЭ, нормализация СРБ, снижение концентрации IgG, а также увеличились функциональные возможности больного. После третьего введения инфликсимаба полностью купировался суставной синдром, нормализовались лабораторные показатели активности иммунопатологического процесса: снижение, снижение концентраций IgG  и СОЭ до нормальных показателей.  В настоящее время пациент получает инфликсимаб по стандартной схеме (каждые 8 недель), методжект по 10 мг/м2, салофальк СД 2 грамма. Переносимость  инфликсимаба-удовлетворительная.

Случай 2. . Пациент М, 12 лет, якут, диагноз: Неспецифический язвенный колит. ЮАС, HLA-B27 ассоциированнный, III степени активности, полиартрит. Рентген стадия 2. Функциональный класс 2.

Дебют заболевания после перенесенного ОРЗ. Острого синусита. Суставной синдром был представлен длительной скованностью в течение 2-3 ч, болями в обоих коленных суставах. Лечение не получал. Обострение суставного синдрома отмечено  после перенесенной ОКИ. В течение 4 дней беспокоили боли в животе, жидкий стул до 10 раз в день, одновременно присоединился суставной синдром. Суставной синдром в виде отека, гиперемии, болезненности, ограничения движения  преимущественно в левом коленном суставе. Поступает в КРО с диагнозом: Реактивный артрит.  Суставной синдром представлен в виде дефигурации обоих коленных суставов, утренней скованности до 4 часов, энтезопатий в ГОП, ограничением объема движений  в суставах, прихрамыванием на левую ногу. Отмечался субфебрилитет до 37,2-37,5С. На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных методов исследования выставлен диагноз: ЮАС, HLA-B27 ассоциированнный, III степени активности, полиартрит. Рентген стадия 2. Функциональный класс 2.

Несмотря на проводимую терапию состояние пациента  без существенной положительной динамики. В связи с возникновением у больного абдоминального синдрома (боли в животе, жидкий стул), а также вовлечением  правого лучезапястного сустава назначена базисная терапия - сульфасалазин  1250 мг/сутки, метотрексат 50 мг\неделю. За весь период нахождения в отделении (3 месяца) у ребенка периодически возникали боли в животе, неустойчивый стул, субфебрильные подъемы температуры тела, полностью купировать воспалительные изменения в суставах не удавалось, и для определения тактики дальнейшего ведения больной был направлен  в ревматологическое отделение НЦЗД РАМН г. Москва. При проведении колоноскопии была выявлена  лимфолликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки. Распространенный эрозивный колит. На основании данных анамнеза, клинического осмотра и данных лабораторных и инструментальных методов исследования был подтвержден диагноз:  “ЮАС, HLA-B27 ассоциированнный, III степени активности, полиартрит. Рентген стадия 2. Функциональный класс 2”, “ НЯК?”. Рекомендовано продолжение начатой базисной терапии. В течение года вновь отмечался рецидив заболевания на фоне физической нагрузки и ОРЗ. Отсутствие эффекта от проводимой базисной терапии, непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, рекомендации НЦЗД г. Москва  стало показанием к назначению антицитокиновой терапии- препаратом инфликсимаб в дозе 6 мг/кг по стандартному протоколу (0,2,6 и далее каждые 8 недель).

На фоне проводимой терапии отмечалась отчетливая положительная динамика в виде купирования суставного синдрома, нормализация СОЭ, повысилось качество жизни. Далее было проведено 5 введений инфликсимаба в разовой дозе 300 мг. Переносимость  инфликсимаба-удовлетворительная.

Повторная госпитализация в НЦЗД г. Москва в связи с рецидивом суставного синдрома. Рекомендовано продолжить терапию инфликсимабом в  дозе 300мг. 

Отчетливый клинический эффект от проводимой биологической терапии отмечен после 8 введения ремикейда. .  В настоящее время пациент получает инфликсимаб по стандартной схеме (каждые 8 недель) в дозе 300 мг, сульфасалазин в суточной дозе 2000 мг. Переносимость  инфликсимаба-удовлетворительная.

Выводы:

1.     Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности инфликсимаба для лечения детей с НВЗК ассоциированные с ЮХА,

2.     Быстрый и эффективный ответ на применение  инфликсимаба сравним с воздействием глюкокортикоидов, что является перспективным направлением в детской практике.

3.     Успешное лечение больных с НВЗК значительно повышает качество жизни детей и ее семьи.