Функциональное состояние яичников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины МЗ РС(Я)

Перинатальный центр

А. А. Семенова, Е.А. Яковлева

Функциональное состояние яичников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

Ключевые слова: бесплодие, овариальный резерв, ингибин В, антимюллеровый гормон.

Резюме: обследовано 100 женщин активного репродуктивного возраста, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, а также 30 женщин того же возраста, без нарушения фертильной функции. Оценку овариального резерва проводили по содержанию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, антимюллерового гормона в сыворотке крови, данным эхоскопии яичников и допплерометрического исследования стромальных сосудов. Установлено, что состояние овариального резерва при бесплодии, трубно-перитонеального генеза снижается. Параметры овариального резерва отражают функциональное состояние яичников женщины, наиболее достоверным маркером состояния овариального резерва является уровень АМГ.

Семенова Айталина Афанасьевна – врач акушер – гинеколог консультации по репродукции человека Перинатального центра  Республиканской больницы  №1 – Национального центра медицины, е-mail: 4 Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript , 39-54-93; Яковлева Елизавета Яновна – заведующая КРЧ ПНЦ РБ№1 – НЦМ.

Бесплодие по-прежнему является одной из важных проблем современной медицины. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем [3]. В структуре бесплодия трубно-перитонеальный фактор занимает лидирующее положение (40-72%) [6, 7, 9].

Широкое использование методов вспомогательной репродуктивной технологии в лечении различных форм женского и мужского бесплодия диктует необходимость поиска достоверных маркеров, оценивающих функциональное состояние репродуктивной системы. Диагностика функционального состояния яичников до начала терапии позволяет адекватно выбрать тактику лечения, дозу препаратов и определить показания к ЭКО (Т.А. Назаренко и др., 2008г).

В клинической практике широко используется понятие овариального резерва. Несмотря на значительное количество работ, до сих пор не установлена значимость тех или иных параметров в определении функционального состояния яичников при бесплодии [3]. Обсуждается значение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ),  ингибина В, антимюллерового гормона, ультразвуковых характеристик яичников в определении овариального резерва [4].

 Овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки [3].

Цель исследования: изучение функциональной активности яичников у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием для определения тактики ведения, в том числе методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование 100 коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием (основная группа). Определение уровней ФСГ, ЛГ проводилось на 2 – 3 день, прогестерона на 20 – 22 день менструального цикла методом конкурентного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем, производитель «Хема-Медина» (Москва). Определение уровней ингибина В и АМГ проводили на 2 – 3 день менструального цикла методом ИФА с помощью коммерческих наборов фирмы «DSL» (США).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяли форму и размеры матки, ее структуру, средние размеры М-эха. При исследовании яичников измеряли их размеры, объем, оценивали состояние фолликулярного аппарата и доплерэхографическую картину. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями В.Н.Демидова, В.И.Зыкина (1980).

На основании результатов проспективного анализа содержания ФСГ, ингибина В, АМГ, прогестерона и эхографического трехкратного мониторинга в течении менструального цикла были выделены две подгруппы: 1-я – 65 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием без нарушения функции яичников, 2-я - 35 женщин с нарушением функции яичников. Группу сравнения составили 30 коренных жительниц Севера без нарушения репродуктивной функции.

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере Acer Aspire под управлением ОS WINDOWS XP PRO SP1 с использованием программы STATISTICA, версия 6.0 с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований

Результаты и обсуждение

Возраст обследуемых женщин обеих групп колебался от 22 до 39 лет и в среднем в основной группе составил 30,7+0,7 лет, в группе сравнения – 29,7+5,2 (р>0,05). Средний возраст женщин 1-й и 2-й подгрупп -  29,9+0,5 и 31,6+0,9 лет соответственно.

Все женщины основной группы предъявляли жалобы на бесплодие. Длительность бесплодия в 1-й подгруппе составила 4,9+0,4 лет, во 2-й – 7,09+0,6 лет (р<0,05). Гинекологические заболевания отмечались в 3,6 раз чаще (p<0,01) у женщин основной группы. Все  женщины с бесплодием указывали на хронический сальпингоофорит, 30% - хронический эндометрит, что в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (10%; р<0,05). Инфекции, передающиеся половым путем у женщин основной группы выявлялись в 2,6 раз чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза могут нарушить овариальную функцию, приводя к усиленной атрезии фолликулов, за счет активации противовоспалительного цитокинового каскада [8], вызванной системным воспалительным ответом.

Содержание ФСГ в сыворотке крови женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на 2-3 день менструального цикла было выше, чем в группе  женщин, без нарушения фертильной функции (10,3+0,4 МЕ/мл против 7,6+0,3 МЕ/мл; р<0,05) (табл.).  В группе женщин с нарушением функции яичников значения ФСГ достигали 11,7+1,0 МЕ/мл (р<0,001). По данным ряда авторов, содержание ФСГ выше 10 МЕ/мл свидетельствует о сниженном овариальном резерве [2]. Вместе с тем некоторые специалисты считают, что умеренное повышение ФСГ в относительно молодом возрасте не обязательно свидетельствует о раннем старении яичников, и это должно учитываться при консультировании таких пациенток [10,11,12].

Содержание ЛГ в сыворотке крови женщин группы сравнения в раннюю фолликулярную фазу составило 5,9+0,4 МЕ/мл, что не имело достоверной разности с содержанием его у женщин 1-й и 2-й подгрупп  (4,6+0,2 МЕ/мл, 4,4+0,4 МЕ/мл; р > 0,05). Данные результаты  совпадают с исследованиями других специалистов [15]. У женщин без нарушения репродуктивной функции содержание прогестерона составило 51,0+5,1 нмоль/л и не отличалось от такового у женщин основной группы и подгруппы с нормальной функцией яичников (р>0,05). В сыворотке женщин 2-й подгруппы содержание прогестерона было в 2,2 раза ниже, чем в группе сравнения (р< 0,01). Базальный уровень эстрадиола в сыворотке крови женщин обследуемых групп и подгрупп достоверно не отличался. Следует отметить, что многие исследователи  (Lee et al, 1988) не находят выраженных изменений в уровнях половых стероидов, измеренных в соответствии с фазами цикла у женщин молодого и пременопаузального возраста, в то время как у них наблюдаются значительные различия в репродуктивном потенциале. На основании этого авторы пришли к выводу о малой информативности определения половых стероидов для прогнозирования репродуктивного потенциала.

Для более глубокого изучения функционального состояния яичников явилось измерение содержания ингибина В и АМГ. У женщин старшего репродуктивного возраста или у молодых пациенток со сниженным овариальным резервом мало антральных и растущих фолликулов и соответственно низкая концентрация ингибина В. Ингибин В регулирует секрецию ФСГ гипофизом, в силу чего определение содержания ингибина В позволяет более точно оценить овариальную функцию, чем исследование ФСГ [5]. Вместе с тем некоторые специалисты считают, что ингибин В не обладает большей информативностью, в сравнении с ФСГ, так как имеет прямую корреляционную зависимость с последним. Пытаясь оценить прогностическое значение ингибина В, мы проанализировали его содержание в сравниваемых группах. В группе женщин  без нарушения фертильной функции содержание ингибина В не отличалось от содержания его у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (64,5+6,7 пг/мл и 59,6+6,2 пг/мл соответственно; р>0,05), что подтверждает мнение других авторов о небольшой информативности ингибина В, как раннего маркера снижения овариального резерва яичников. Однако снижение ингибина В было выявлено в подгруппе женщин с нарушением функции яичников (47,8+4,4 пг/мл; р<0,01) относительно женщин с нормальной функцией и группой сравнения (66,0+3,0 пг/мл, 64,5+6,7 пг/мл соответственно), поэтому, мы считаем, что  исследование его содержания в сыворотке крови  можно использовать в алгоритме обследования женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза

Больший интерес в оценке овариального резерва и репродуктивного потенциала женщин представляет антимюллеровый гормон.  АМГ  является одним из наиболее значимых регуляторов репродуктивной функции женщины, который отражает рост фолликулов от примордиального пула до стадии больших антральных фолликулов [2]. При анализе содержания АМГ в сыворотке крови были получены более низкие показатели  (1,9+0,1 нг/мл) в группе женщин с трубно-перитонеальным бесплодием по сравнению с женщинами без нарушения фертильной функции (2,5+0,3 нг/мл; р<0,05). Наиболее низкое содержание АМГ было отмечено в группе женщин с нарушением функции яичников (1,3+0,2 нг/мл; р<0,01), что свидетельствовало о снижении величины пула примордиальных фолликулов. Таким образом, это подтверждает мнение других специалистов, о  значимости определения уровня АМГ в качестве наилучшего маркера, отражающего снижение овариального резерва.

Состояние гемодинамики в строме яичников изучены трехкратно: в раннюю фолликулярную фазу, в преовуляторный период и период расцвета желтого тела. В преовуляторный период ИР гинекологически здоровых женщин составил  0,47+0,05 у.е. в правом яичнике, 0,48+0,05 у.е. в левом яичнике, в период расцвета желтого тела  - 0,42+0,050 у.е., 0,43+0,06 у.е. соответственно и был ниже (р<0,05) по сравнению с ИР женщин с бесплодием в эти же периоды менструального цикла, что характеризует лучшую гемодинамику в строме яичника. Исследования на животных подтвердили, что увеличение кровоснабжения яичников является определяющим фактором отбора доминантного фолликула [13]. По данным ряда авторов, снижение овариального кровотока, выявленное с помощью цветного допплеровского картирования, служит более ранним маркером сниженного овариального резерва, чем повышение уровня ФСГ. Плохое кровоснабжение яичника в свою очередь может приводить к резистентности яичника  на стимуляцию  и к яичниковой недостаточности [1].

Число антральных фолликулов, обнаруженных с помощью трансвагинальной эхографии, отражает оставшийся пул «отдыхающих» примордиальных фолликулов, что подтверждается рядом работ, основанных на гистологических исследованиях, в которых была доказана прямая зависимость между числом примордиальных и растущих фолликулов [14]. У женщин с нарушением функции яичников среднее число антральных фолликулов в раннюю фоликулярную фазу составило 5,7+1,5 в правом яичнике и 4,8+1,7 в левом и было меньше, чем у женщин с нормальной функцией яичников и без нарушения репродуктивной функции (р<0,05). Установлено, что наличие в яичнике менее 5 антральных фолликулов являются неблагоприятным прогностическим признаком овариального резерва. По мнению ряда авторов, уменьшение ЧАФ является наилучшим показателем угасания яичников, после определения содержания АМГ в сыворотке крови [16].

Частота наступления беременности в обследуемых группах

Мы провели сравнительный анализ частоты наступления беременности среди женщин основной группы. В подгруппе женщин без нарушения функции яичников беременность наступила у 21 (32,3%), в том числе: у 11 (52,3%) после курса комплексной терапии, включающей антибактериальное, противовоспалительное и физиолечение, у 8 (38,1%) после лапароскопической операции, у 2 (9,5%) с применением ЭКО и ПЭ. В программе ЭКО из данной группы участвовали 5 женщин.

В подгруппе женщин с нарушением функции яичников беременность наступила у 4 (11,4%). У двух после комплексного лечения, после лапароскопической операции и ЭКО с донацией яйцеклеток по одному случаю. В программе ЭКО участвовали 4 женщины.

Таким образом, в группе женщин без нарушения функции яичников частота наступления беременности была выше в 2,8 раз.

Выводы

Состояние овариального резерва при бесплодии, трубно-перитонеального генеза ухудшается, укорачивается время для реализации репродуктивных планов. Принципиальные положения лечения трубно – перитонеального бесплодия, заключается в комплексном подходе с учетом функционального состояния яичников.

Параметры овариального резерва (содержание ФСГ, ингибина В, антимюллерового гормона, число антральных фолликулов) отражают функциональное состояние яичников женщины.

Наиболее достоверным маркером состояния овариального резерва является уровень АМГ.

Литература

1. Александрова Н.В. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (обзор литературы) / Н. В. Александрова  Л. А. Марченко // Проблемы репродукции. – 2007. - № 2. – С. 25 – 28.

2. Боярский К.Ю. Роль АМГ в норме и при различных гинекологических заболеваниях / К.Ю. Боярский, С.Н. Гайдуков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. - Том LVIII. - № 3. – С. 75 – 85.

3. Жорданидзе Д.О. Состояние овариального резерва при некоторых формах функционального бесплодия / Д.О. Жорданидзе, Т.А.Назаренко, Э.Р. Дуринян  // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. – С. 25 – 31.

4. Мишиева Н.Г. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия / Н.Г.Мишиева, Т.А. Назаренко // Проблемы репродукции. - 2008. - № 4. – С. 62 - 65.

5. Назаренко Т.А. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия / Т. А. Назаренко Н. Г. Мишиева Н. Г. Соловьева  Н. Д. и др. // Проблемы репродукции. - 2005. - №3. – С. 16 – 19.

 6. Попов А.А. Эндоскопическая хирургия в подготовке к ЭКО. // В сб. современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности. Новосибирск , 2001. – С. 221 – 222;

7. Савельева Г.М. Лапароскопичекая хирургия в гинекологии: дискуссионные вопросы. // В книге: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материал научных трудов. Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М.: ПАНТОРИ, 2004. – С. 33-34;

8.Серов В.Н. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин // Ростов на Дону, 2005. – С. 35-38.

9. Штыров С.В. Лапароскопия при неотложных состояниях в гинекологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук.  – М., 2005. – С. 48.

10.Barnhart, K. Effect of endometriosis on in vitro fertilization / K.Barnhart,  R. Dunsmoor-Su, C. Coutifaris/ / Fertil Steril. -2002. - Vol.77.- P. 1148-1155.

11.Basset, R. Continued improvements in quality and consistentce of follitropin alfa? Recombinant human FSH /  R. Basset, R. Driedergen // Reproductive BioMedicine online. – 2005. – Vol. 10. – P. 169-177.

12.Barri, P.N. Stimulation protocols for responders and aged women [Text]: review / P.N. Barri, B. Coroleu, et al. // Mol. Cell. Endocrinol. – 2000. – Vol. 15. - № 166 – Р. 15-20.

13. Finday J.K. //  Mol. Cell.  Endocrinol. -  1986. – Vol. 111. -  P. 357-366.

14. Gougeon A., Echochard R., Thalabard J.C. // Biol Reprod.  -  1994. – Vol. 50. – P. 653-663.

15. Sherman, B.M. The menopausal transition: analysis of  LH, FSH, estradiol and progesterone concentration during menstrual cycles of older women [Text] / B.M. Sherman, S. G. Korenman  // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1976. – Vol. 42. - №4. – Р. 629 -636.

16. Van Rooij I.A. Serum AMG levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility a longitudinal study / I.A. van Rooij // Fertil. Steril. – 2005. – Vol.83. – P. 979-987.

Параметры овариального резерва

Примечание. р - достоверность различия между основной и группой сравнения;  р ср-2   - группой сравнения и подгруппой 2;  р 1-2- подгруппами 1 и 2.