Инфекционный эндокардит: вопросы профилактики, диагностики и лечения.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, которое в отсутствие терапии является фатальным. Про­гресс последних десятилетий в диагностике (прежде всего внедрение эхокардиографии) и терапии (хирур­гические вмешательства в острую фазу заболевания) привел к существенному улучшению прогноза. Однако смертность до сих пор остается высокой в случаях позд­ней диагностики или отсроченного начала терапии. В связи с этим первостепенной задачей врача является ис­ключение ИЭ у всех пациентов с неясной лихорадкой или септицемией и новыми шумами в сердце. Таким больным необходимо без промедления назначать эхо-кардиографическое (ЭхоКГ) исследование. В случаях ес­ли вероятность ИЭ высока или заболевание доказано, необходимо взаимодействие врачей разных специаль­ностей: кардиологов, микробиологов и сосудистых хи­рургов.

Определение.

ИЭ - это внутрисосудистое заболевание, сопровожда­ющееся инфицированием внутрисердечных структур. Сюда относят поражения клапанов, эндокарда предсер­дий и желудочков, внутренних поверхностей крупных сосудов (эндартерииты). Кроме того, могут инфицироваться инородные внутрисердечные объекты: протезы клапанов, электроды имплантируемых стимуляторов и т.д. Несмотря на одинаковую природу и во многом те­рапию, инфекции, распространяющиеся по внутрисосудистым катетерам, расположенным в камерах сердца, но не прикрепленным к эндокарду, рассматриваются в отдельной категории так называемых полимерассоциированных инфекций. Характерные ранние проявле­ния ИЭ - различные по размеру вегетации на указан­ных структурах, состоящие из тромбоцитов, эритроци­тов, нитей фибрина и собственно микроорганизмов. Кроме того, на ранних сроках развития заболевания при ЭхоКГ можно выявить изъязвления, абсцессы и уча­стки деструкции.

         Новая классификация, предложенная для описания процесса, отражает:

а)  активность процесса (активный, излечен­ный) и рецидивирование

Под активным процессом понимают наличие лихо­радки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции. Активность связывают с оперативным вмешательством, и поэтому еще одним вариантом определения активно­сти является срок от установки диагноза до хирургиче­ского вмешательства - не более 2 мес.

Повторный ИЭ развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после перво­го эпизода. Как правило, эндокардит, который развива­ется через год и более после оперативного лечения пер­вого эпизода, считается повторным. При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как пра­вило, полностью не уничтожается. Однако, если при но­вом "обострении" высевается новый возбудитель, то эн­докардит сразу попадает в разряд повторного. Выделе­ние повторного ИЭ оправданно, так как это тяжелое ос­ложнение с очень высокой смертностью, требующее максимально активной терапии.

б) статус диагноза (определенный, подозревае­мый, возможный)

Диагноз определенного ИЭ ставится на основании типичной ЭхоКГ-картины в сочетании с септицемией. Подозрением на ИЭ считают состояния, когда имеют место клинические признаки высокой вероятности эн­докардита без значимых изменений на ЭхоКГ. Если ИЭ рассматривается среди прочих причин лихорадки, то в этом случае на основании диагностических критериев Duke (табл. 1) выделяется "возможный" ИЭ, при кото­ром нет критериев первых двух состояний, однако и полностью исключить заболевание не представляется возможным.

в) патогенез (поражение собственных или про­тезированных клапанов, ИЭ у больных наркома­нией)

Разделение на поражение нативных и протезирован­ных клапанов основано на различиях в микрофлоре. В свою очередь ИЭ при протезированных клапанах раз­деляют на "ранний" и "поздний". Под "ранним" ИЭ по­нимают процесс в пределах года после операции, кото­рый, как правило, вызывается внутрибольничной флорой. "Поздний" ИЭ развивается через год и более после операции и обычно обусловлен внебольничной инфек­цией. ИЭ у больных наркоманией существенно отлича­ется по патологии и локализации процесса.

г) локализацию

От того, правые или левые отделы сердца поражены при ИЭ, зависит не только клиническая картина, но и прогноз заболевания. Если в ходе трансэзофагеальной ЭхоКГ удается установить пораженный клапан, то это также выносится в диагноз.

д) микробиологическую характеристику (табл. 2)

В случае если удается выявить возбудитель, то он обя­зательно выносится в диагноз. Это имеет решающее значение в диагностике, лечении и оценке прогноза. Ес­ли к моменту формулирования диагноза возбудитель не выявлен, то перечисляются примененные методы, на­пример: культуронегативный или серологически нега­тивный, или гистологически и PCR-негативный. В слу­чае если все методики не выявляют возбудителя, в диа­гноз выносится "микробиологически негативный ИЭ". Помимо перечисленных пунктов диагноза целесооб­разно указывать группу, в которую попадает пациент (ребенок, пожилой, пациент с врожденным пороком и т.д.), что важно для эпидемиологических целей и выбо­ра тактики лечения. Так, например, в настоящее время отмечен рост заболеваемости ИЭ среди новорожден­ных. Среди пожилых пациентов нередки стертые кли­нические формы, что влечет позднюю диагностику и как следствие - неблагоприятный прогноз. Особое зна­чение придается внутрибольничным ИЭ, которые наиболее часто вызываются устойчивыми штаммами S. aureus и составляют от 5 до 29% всех случаев ИЭ. Леталь­ность при этой инфекции составляет 40-56%. Внутри-больничной считают инфекцию, проявившуюся через 72 ч и более после госпитализации или напрямую свя­занную с инвазивной процедурой в период до 6 мес по­сле ее выполнения.

В рекомендациях подчеркнуто, что бывший в упо­треблении термин "бактериальный эндокардит" не сле­дует применять, так как определенная доля эндокарди­тов обусловлена грибковой инфекцией.

            ¹Ввиду предлагаемой новой классификации эндокардитов могут иметь место расхождения в терминологии с отечественными ис­точниками, так же как и с иностранной литературой прошлых лет.

С целью объединения разрозненных классифика­ций и рекомендаций по диагностике и терапии инфекционного эндокардита и выработки еди­ных международных стандартов Европейское кардио­логическое общество в 2004 г. опубликовало "Рекомен­дации по профилактике, диагностике и лечению ин­фекционного эндокардита" [1,2].

В рекомендациях используются ставшие стандартны­ми классы обоснованности и уровня доказанности диа­гностических и лечебных вмешательств:

Определение степени обоснованности вмешательства

Класс I            Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что лечебное 

                        или диагностическое вмешательство полезно и эффективно

Класс 2           Существуют конфликтующие данные, или мнения

                         экспертов расходятся по вопросу эффективности или пользы 

                         вмешательства

Класс 2а          Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют скорее в пользу   

                         вмешательства

Класс 2б          Польза или эффект вмешательства менее убедительны

Класс 3            Доказательства или мнение экспертов свидетельствует о том, что лечебное 

                         или диагностическое вмешательство неэффективно и в некоторых случаях

                         может быть опасно

Доказательная база

А                      Наличие не менее двух рандомизированных исследований, 

                         поддерживающих рекомендации

В                      Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы 

                         нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

С                      Соглашение экспертов

Таблица 1. Диагностические критерии ИЭ (адаптировано из: D.Durack, A.Lukes, Bright: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200)

Определенный ИЭ

Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетации, эмболов или интракардиальных абсцессов, или патологические изменения: вегетации или интракардиальные абсцессы, с гистологическими признаками активного эн­докардита.

Клинические критерии (описаны далее): два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев

Возможный ИЭ

Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются

Отвергнутый ИЭ

Точный альтернативный диагноз, объясняющий клинические проявления или быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции или аутопсии не выявлено патоморфологических признаков ИЭ после курса антибиотикотерапии до 4 дней

Клинические критерии

Большие критерии

Позитивная гемокультура:

- типичные для ИЭ возбудители, выделенные из 2 раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus bows, НАСЕК-группа, внебольничные Staphy/ococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага

персистирующая бактериемия любым другим микроорганизмом на фоне "излечения" крови от возбудителя, типичного для ИЭ, определяемая в:

а) 2 пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;

б) если положительны из 3 проб 3 или из 4 проб и более - большинство (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч)

Доказательства вовлечения эндокарда - положительные ЭхоКГ-данные: осциллирующие интракардиальные массы на клапанах или сопряженных структурах, по ходу регургитацонных потоков, на имплантированных материалах и при отсутствии других объяснений

- или абсцесс

- или появление расхождений в протезе клапана

- или новая регургитация клапана (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума недостаточно)

Малые критерии

Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств/наркотиков

Температура тела 38°С и выше

Сосудистые феномены: большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные

кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэя

Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, выявление ревматоидного фактора

Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию*, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ

ЭхоКГ: данные согласуются с ИЭ, но не удовлетворяют большому критерию

Примечание. Критерии Duke в оригинале рекомендаций Европейского общества не приведены и имеют отличающуюся терминологию, однако они приводятся в связи с высокой диагностической ценностью и распространенностью в клинике.

*- исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков и микроорганизмов, не являющихся причи­ной ИЭ.

          Профилактика ИЭ

Антибиотики должны назначаться в качестве профи­лактических мер во всех случаях, когда ожидается бак­териемия. Если такие меры не были проведены до вме­шательства, то рекомендуется внутривенное назначе­ние антибиотика в пределах 2-3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусст­венному материалу протезов, намного труднее удалить.

Авторы рекомендаций выделяют два замечания, касаю­щиеся профилактики ИЭ:

1)нельзя "профилактически" применять антибиотики при банальных респиратор­ных вирусных инфекциях, поскольку можно спровоци­ровать изменение собственной микрофлоры;

2) приме­нение антибиотиков для предотвращения повторных атак ревматизма не должно смешиваться с профилакти­кой ИЭ.

Сердечная патология с высоким риском разви­тия ИЭ: наличие ИЭ в анамнезе, протезы клапанов сердца и другие внутрисердечные инородные тела, хи­рургические кондуиты и сложные врожденные анома­лии с цианозом.

Профилактику антибиотиками должны получать пациенты только с высоким и средним рис­ком, оценка которого представлена в табл. 3 (класс I-C).

Класс доказательной базы низкий из-за отсутствия убе­дительных клинических данных: разделение на классы в основном эмпирическое. С другой стороны, в настоя­щее время прослеживается четкая тенденция (по край­ней мере в развитых странах) по смещению эпидемио­логической значимости предрасполагающих состоя­ний за счет резкого снижения заболеваемости ревма­тизмом, и напротив, увеличения числа пациентов, пере­несших операции на сердце, числа пожилых пациентов с дегенеративными изменениями клапанов сердца.

Некардиальные факторы риска: пожилой воз­раст, состояния, способствующие развитию асептичес­ких вегетации или пристеночных тромбов; нарушение иммунитета, локальные нарушения неиммунных за­щитных механизмов; повышенный риск развития бак­териемии или ее частые повторения.

Диагностические и терапевтические вмеша­тельства, предрасполагающие к развитию ИЭ: ме­дицинские процедуры, способные вызвать бактерие­мию, при которых показано профилактическое назна­чение антибиотиков, представлены в табл. 4. Антибиотики не показаны для профилактики ИЭ при катетери­зации сердца. Гигиена и своевременная санация полости рта являет­ся краеугольным камнем профилактики ИЭ. Помимо ежедневного гигиенического ухода за полостью рта па­циентам с высоким риском развития ИЭ необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотр у стоматолога. При низком уровне гигиены полости рта даже воздействие зубной щетки или употребление жевательной резинки может вызывать клинически значимую бактериемию.

Таблица 3. Патология сердца, при которой показана профи­лактическая антибиотикотерапия

Протезированный клапан сердца*

Сложный врожденный порок сердца "синего" типа*

ИЭ в анамнезе*

Хирургические сосудистые кондуиты (системные и легочные)*

Приобретенные клапанные пороки

Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана

Врожденные пороки "бледного" типа (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый аортальный клапан

Гипертрофическая кардиомиопатия

* - группы высокого риска (объяснения в тексте).

Таблица 4. Диагностические и терапевтические вмешатель­ства, потенциально способные спровоцировать бактерие­мию

•  Бронхоскопия "жестким" инструментом

•  Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей

•  Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей

•  Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки

•  Тонзиллэктомия и аденоидэктомия

•  Дилатация пищевода или склеротерапия

•  Введение зондов в обтурированные желчные протоки

•  Трансуретральная резекция предстательной железы

•  Дилатирование уретры

•  Литотрипсия

•  Гинекологические операции в присутствии инфекции

Режимы профилактической антибиотикотерапии

Мишенью профилактического назначения антибио­тиков перед вмешательствами в полости рта, пищеводе и дыхательных путях являются стрептококки и НАСЕК-бактерии², а при вмешательствах на желудочно-кишеч­ном тракте и мочеполовых органах - энтерококки и Streptococcus bovis. Несмотря на отсутствие убедитель­ных доказательств (уровень доказанности С), профи­лактика ИЭ антибиотиками признана вмешательством класса I (табл. 5).

Диагноз

Анамнез, симптомы и лабораторные тесты

Диагноз ИЭ считается установленным (определен­ным), если на фоне системной инфекции выявляется вовлечение эндокарда. В зависимости от выявления бактериемии или бактериальной ДНК в крови говорят об определенном ИЭ с позитивной или негативной ге­мокультурой (табл. 6). В неопределенных случаях для установки диагноза могут использоваться критерии Duke или их модификации.

Таблица 5. Схемы профилактического применения антибиотиков

• Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе:

- отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В;

- нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30-60 мин до В

- аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В

• Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном тракте:

- отсутствие аллергии на пенициллин:

- группы высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30-60 мин до В, через 6 ч - амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь                                                                                          

- группы среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30-60 мин до В, или амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В

- аллергия на пенициллин:

- группы высокого риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1-2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно

- группы среднего риска: только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1-2 ч до В

²Грамотрицательные Haemophilus,Actinobacttlus actmomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingetia kingae.

Таблица 6. Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ

Высокий уровень вероятности (показания для скорейшей ЭхоКГ и возможной госпитализации):

•  новые поражения клапанов/новые шумы (клапанной недостаточности)

•  эмболии из неустановленного источника (ишемические инсульты и инфаркты почек)

•  септицемия с неясным источником

•  гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки

•  лихорадка в сочетании с:

- инородными объектами внутри сердца

- факторами предрасположенности к развитию ИЭ

- впервые развившимися желудочковыми нарушениями ритма и проводимости - первым проявлением сердечной недостаточности

- положительной гемокультурой (с характерным для ИЭ возбудителем)

- характерными проявлениями на коже (узелки Ослера) и глазах (пятна Рота)

- множественными быстро меняющимися инфильтратами в легких (при ИЭ правых отделов сердца)

- периферическими абсцессами неясной этиологии (почечные, селезеночные, позвоночные)

- наличием предрасполагающих факторов в сочетании с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию Низкий уровень вероятности ИЭ:

•  лихорадка без любого из перечисленных выше признаков

врач высшей категории                                                                           Томская Т.Ю.